Форма № 15

Заявление принято	Запись акта о перемене имени
«		»				 г.		№			
регистрационный №			от «		»				 г.	
			
подпись должностного лица, принявшего заявление			

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя	
	
телефон (домашний, служебный)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:
фамилию на		
собственно имя на		
отчество на		

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, собственно имя, отчество		
2.	Дата рождения	«		»				 г.	
									
3.	Место рождения		
4.	Реквизиты записи акта о рождении	 запись акта о рождении	
		№		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
					
5.	Гражданство		
6.	Национальность 
(графа заполняется по желанию заявителя)		
7.	Семейное положение				
	(состоит или не состоит в браке, вдов(а),	 запись акта о			
	разведен(а)	№		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		

8.	Сведения о детях, не достигших совершеннолетия	1.			
			фамилия, имя, отчество		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	«		»				 г.	
					дата рождения				
		 запись акта о рождении №			
		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
		2.			
			фамилия, имя, отчество		
		3.			
			фамилия, имя, отчество		
					
9.	Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества		
10.	Место жительства		
11.	Документ, удостоверяющий личность				
			наименование документа		
			серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	

К заявлению прилагаю следующие документы:

	

	

	

«		»				 г.		
							подпись лица, желающего переменить имя