Форма № 16

Запись акта о смерти
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	

проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		

«		»				 г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Заявляю о смерти		,	
	фамилия, имя, отчество		
умершего «		»				 г.	

Сообщаю об умершем следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество		
2.	Дата рождения	«		»				 г.	
									
3.	Место рождения		
4.	Гражданство		
5.	Национальность 
(графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)		
6.	Документ, удостоверяющий личность				
			наименование документа		
			серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

«		»				 г.		
							подпись