Форма № 17

Заявление принято
«		»				 г.	
регистрационный №		
	
подпись должностного лица, принявшего заявление	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
	
телефон (домашний, служебный) 1	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести в запись акта о(об)		
	наименование акта гражданского состояния	
№		от «		»				 г., составленную	
на		
	фамилия, имя, отчество	
	
наименование органа ЗАГСа	
следующее исправление/изменение:
	
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению	
	
на		
	указать сведения после исправления/изменения	

запись акта о(об)		
	наименование акта гражданского состояния	
№		от «		»				 г., составленную	
на		
	фамилия, имя, отчество	
	
наименование органа ЗАГСа	
следующее исправление/изменение:
	
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению	
на		
	указать сведения после исправления/изменения	

Причина исправления/изменения		

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество		
2.	Дата рождения	«		»				 г.	
									
3.	Место рождения		
4.	Гражданство 1		
5.	Национальность 1
(графа заполняется по желанию заявителя)		
6.	Семейное положение 1				
	(состоит или не состоит в браке, вдов(а),	 запись акта о			
	разведен(а)	№		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
					
7.	Сведения о детях, не достигших совершеннолетия 1	1.			
			фамилия, имя, отчество		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	«		»				 г.	
					дата рождения				
		 запись акта о рождении №			
		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
		2.			
			фамилия, имя, отчество		
		3.			
			фамилия, имя, отчество		
					
8.	Отношение к военной службе 1		
9.	Место жительства		
10.	Документ, удостоверяющий личность				
			наименование документа		
			серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	

К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об)		

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

	

«		»				 г.		
							подпись	

____________________
1 Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.