Форма № 18
В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№			
выдан		

«		»				 г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении		
	
фамилия, имя, отчество	
Дата рождения «		»				 г.	
Место рождения		
Родители: 	отец		
	фамилия, имя, отчество	
	мать		
	фамилия, имя, отчество	

Место государственной регистрации		
	наименование органа ЗАГСа	

Дата государственной регистрации «		»				 г., а/з №		

Документ необходим		

«		»				 г.		
							подпись