Форма № 20
В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№			
выдан		

«		»				 г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
	
фамилия, имя, отчество ребенка	
Усыновители (усыновитель):		
	фамилия, имя, отчество	
		
	фамилия, имя, отчество	
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия		, имя		, отчество		

Место государственной регистрации		
	наименование органа ЗАГСа	

Дата государственной регистрации «		»				 г., а/з №		

Документ необходим		

«		»				 г.		
							подпись