Форма № 3
Запись акта о рождении
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество матери	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка		
	
фамилия, имя, отчество	

внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии)		
имя		
отчество		

Место государственной регистрации рождения		
	
(наименование органа ЗАГСа)	

Дата государственной регистрации «		»				 г., 	
а/з №			

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
«		»				 г.		
							подпись матери