Форма № 9

Заявление принято	Государственная регистрация расторжения брака
«		»				 г.		назначена	
регистрационный №			на «		»				 г.	
		в		 часов	
подпись должностного лица, принявшего заявление		Запись акта о расторжении брака	

№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с
	
фамилия, имя, отчество	
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона «Об актах гражданского состояния».

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
				
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность1
(графа заполняется по желанию заявителя)			
6.	Место жительства2			

7.	Основание для расторжения брака		решение суда			
				наименование суда		
					
		от «		»				 г.	
			о признании			
				фамилия, имя, отчество		
			безвестно отсутствующим/недееспособным (нужное подчеркнуть);		
			приговор суда			
				наименование суда		
					
		от «		»				 г.	
			об осуждении			
				фамилия, имя, отчество		
			к лишению свободы на срок		 лет		
			
8.	Документ, удостоверяющий личность1				
			наименование документа		
			серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	
			
9.	Реквизиты записи акта о заключении 	 запись акта о заключении брака	
	брака	№		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		

Прошу присвоить мне фамилию		

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту 
нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)		

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

«		»				 г.		
							подпись	

____________________
1 Заполняется в отношении заявителя.
2 В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.