Форма № 19
В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№			
выдан		

«		»				 г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть)
	
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака	
и		
	фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака	

Место государственной регистрации		
	наименование органа ЗАГСа	

Дата государственной регистрации «		»				 г., а/з №		

Документ необходим		

«		»				 г.		
							подпись