Форма № 2

Запись акта о рождении
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество матери	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
«		»				 г.	

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество		
2.	Дата рождения	«		»				 г.	
									
3.	Место рождения		
4.	Гражданство		
5.	Национальность 
(графа заполняется по желанию матери)		
6.	Место жительства		
7.	Документ, удостоверяющий личность				
			наименование документа		
			серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии		
имени		
отчества		

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от «___» ____________ ______ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

«		»				 г.		
							подпись матери