Интервью Председателя Федерального фонда ОМС Натальи Стадченко: «Маршрут для пациента: Страховой представитель станет личным консультантом для каждого, у кого есть полис ОМС»

• Новости ОМС - 18 июля 2019

Национальный проект «Здравоохранение» заметно изменит оказание помощи по обязательному медицинскому страхованию. Мы  сможем обращаться в поликлинику, не предъявляя полис. Застраховать новорожденного в системе ОМС можно будет прямо в роддоме. А страховые компании смогут проконтролировать все этапы оказания медицинской помощи любому пациенту. О нововведениях в системе обязательного медицинского страховании и что это даст пациентам поликлиник и больниц, «РГ» рассказала Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко.

Наталья Николаевна, недавно были расширены обязанности страховых представителей.

Что конкретно они теперь должны делать в  помощь пациентам?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Сегодня мы начинаем развивать работу страховых представителей с диспансерными группами населения. Страховые медицинские организации начинают более плотно сотрудничать как с  медицинскими организациями, так и с пациентами с хроническими недугами. Важное направление работы страховых представителей – обеспечение преемственности медицинской помощи пациентам, если они проходят лечение в специализированных центрах, нередко с хирургическим вмешательством, а затем переводятся на  сопровождение в учреждения первичного звена. Сегодня важно формировать регистры  по таким пациентам и организовать через страховую медицинскую организацию передачу туда их выписного эпикриза из стационара. Таким образом, участковый терапевт будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию ещё до того, как пациент придёт к нему на прием. Страховые представители также отслеживают и ведение диспансерного наблюдения. Не должно быть так, что пациент пришёл, заглянул в кабинет, врач галочку поставил – и всё. В случае, например, сердечно-сосудистых патологий пациенты должны регулярно проходить различные детальные обследования, например, УЗИ сердца и сосудов, после стентирования – эхокардиографию с определённой периодичностью и так далее. Всё это будут контролировать страховые представители. Они же проследят за тем, чтобы пациенты при наличии показаний получили направления на высокотехнологическое лечение и  реабилитацию.

Основная задача страховых представителей в области контроля диспансерного наблюдения – снизить риск осложнений, воздействуя на пациента и помогая врачу. Пациенты могут и сами обратиться в  страховую компанию к страховым представителям третьего уровня. В этом случае с  согласия пациента он займётся сопровождением. Он будет напоминать о том, в  какие сроки необходимо явиться на диспансерное наблюдение, контролировать правильность его прохождения непосредственно в процессе, а не постфактум на  основе анализа медицинской документации. И, конечно, поможет при возникновении проблем с обследованиями и необходимыми процедурами.

Получается, что страховой представитель становится консультантом для пациента – экспертом, с которым можно обсудить варианты и этапы лечения?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Да, это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному лицу алгоритм лечения, обоснованность и необходимость приёма назначенных лекарств, выполнения рекомендаций – если в том возникнет необходимость – по направлению на  хирургическое лечение. А ещё по соблюдению здорового образа жизни. Сегодня страховые представители работают непосредственно во многих поликлиниках, поэтому пациенты могут и позвонить, а при желании и побеседовать с ними лично. Нужно прийти в поликлинику, посмотреть график их работы или зайти на сайт страховой организации – там он тоже есть.

А как будет обеспечиваться контроль качества лечения?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: С 2019 года подходы к  контролю меняются. Раньше страховые медицинские организации контролировали объёмы и качество медицинской помощи после её оказания, в основном анализируя  медицинскую документацию. А сегодня они становятся агентами, которые  сопровождают пациента непосредственно в процессе оказания помощи, помогают ему на всех этапах лечения. Значительно расширяется количество поводов для проведения целевых и тематических экспертиз. Определён единый информационный ресурс взаимодействия участников системы ОМС. Территориальные фонды являются операторами этого ресурса, а медицинские и страховые организации – его участниками. Медицинские организации обязаны вносить на этот ресурс информацию по изменениям, связанным с каждым застрахованным. И на основе этой информации страховые медицинские организации осуществляют сопровождение застрахованных лиц.

Используя информационные ресурсы  терфондов, страховые компании смогут отслеживать, насколько своевременно пациент с хроническими заболеваниями был поставлен на диспансерный учёт, была ли ему проведена вся необходимая диагностика и назначено лечение. Если пациента консультировали специалисты федеральных медцентров с помощью телемедицинских технологий, задача страховщиков – проконтролировать, выполняются ли эти  рекомендации на местном уровне. Если по каким-то причинам больного госпитализировали не по профилю его заболевания, выявлять такие случаи тоже задача страховщиков. И не просто выявлять, но и совместно с органами управления здравоохранением и территориальными фондами принимать меры, чтобы пациента перевели в профильную медорганизацию.

Всё это позволит обеспечить качество и  доступность медицинской помощи пациентам с онкологическими, сердечно-сосудистыми и другими хроническими заболеваниями, а в итоге будет способствовать увеличению продолжительности жизни наших граждан.

Сегодня в быстром темпе развиваются различные цифровые технологии. Многие услуги можно получить, не выходя из дома. Как они применяются в системе ОМС?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Федеральный фонд ОМС ведёт несколько проектов, которые позволят уже в близком будущем выполнять многие необходимые для медицинского страхования действия онлайн или с  использованием электронных документов. В личном кабинете «Моё здоровье» на  портале госуслуг можно узнать, какая страховая организация занимается вами лично. Пока ещё для этого нужно вводить номер полиса, но вскоре это можно будет сделать в полностью автоматизированном режиме. Узнать свою страховую компанию, номер полиса, телефон страхового представителя и «горячей линии» территориального фонда ОМС можно будет буквально «в один клик». По этому направлению мы работаем совместно с Минздравом России и Минкомсвязью России. Наша общая цель – сделать так, чтобы в любой медицинской организации страны человек мог обратиться за помощью без предъявления физического полиса, просто показав паспорт. К концу 2019 года такой сервис уже будет действовать.

С нынешнего года на Едином портале государственных и муниципальных услуг у каждого пользователя появилась возможность посмотреть список услуг, оказанных ему в рамках ОМС, и их  стоимость. Зачем?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Граждане могут помочь системе ОМС стать эффективнее. Сервис, о котором вы спросили, предоставляют территориальные фонды ОМС при участии Минздрава России и ФОМС. Даже если человек получил медицинскую помощь в нескольких регионах, эта информация будет агрегирована в единой справке. Это логично, но с точки зрения информационных технологий не так-то просто, потребовались и особые технические решения и  организационная работа. Но в результате мы получили следующее: если гражданин видит, что список оказанных ему услуг не соответствует действительности, он  может здесь же, на портале, составить и отправить обращение.

Оно является основанием для проверки, которую будет обязан провести территориальный фонд ОМС. И не просто провести, а  сообщить заявителю о результатах. Все взаимодействие при этом будет проходить в  рамках портала госуслуг, визитов в страховую компанию не потребуется. В  четвёртом квартале 2019 года у пользователей портала появится возможность отметить на интерактивной форме фактически не оказанные услуги. Это способ борьбы с приписками, которые, к сожалению, ещё встречаются.

А будет ли в связи с цифровизацией меняться страховой полис?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Люди уже привыкли к  тому, что полис страхования здоровья для зарубежных поездок или полис ОСАГО можно оформить, не выходя из дома. Цифровой полис ОМС – не исключение, и уже в  начале 2021 года можно будет им пользоваться.

Но так как за этим документом стоит целая система взаимодействий, одномоментно перейти к нему мы не можем. На этом пути будет несколько этапов, часть мы уже прошли. Заявление на выпуск полиса ОМС уже можно оформить в электронном виде, если есть подтверждённая учётная запись на Едином портале госуслуг. Но так как квалифицированная электронная подпись есть далеко не у всех, разработан способ сделать эту услугу доступнее. Существуют нормативно-правовые акты, определяющие предоставление услуг заявительного характера в электронной форме с использованием подписи портала при наличии подтвержденной учётной записи в ЕСИА. Именно эту возможность мы и  используем. Заявления будут подписываться подписью портала, и документ будет легитимным при условии, что у пользователя есть подтверждённая учётная запись. Осталось только всё это технически реализовать на стороне портала госуслуг.

Потребуются ли какие-то изменения в  законах, чтобы электронные сервисы заработали в полной мере и были легитимны?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Мы тщательно проанализировали действующее законодательство и построили нашу стратегию развития электронных сервисов таким образом, чтобы исключить необходимость изменения федеральных законов. Пример с приданием легитимности заявлению на выдачу полиса это  иллюстрирует.

Сейчас при подаче заявления через портал госуслуг пользователь сам выбирает страховую компанию и пункт выдачи полиса. При успешной обработке заявления ему придёт уведомление, что он может получить временное свидетельство, подтверждающее факт страхования по ОМС. Документ гражданин получит в выбранном им пункте выдачи полисов выбранной страховой медорганизации. Через 45 дней ему придёт уведомление о том, что полис готов, и  можно его забрать по тому же адресу. Кстати, при подаче заявления можно выбрать, будет ли полис бумажным или в виде пластиковой карточки с чипом. И  сейчас и в будущем мы не будем отказываться от бумажной формы полиса: все, кто захочет иметь его именно в таком виде, такую возможность сохранят.

А почему гражданину нельзя сразу выдать постоянный полис, зачем нужен этот «промежуточный» документ – временное свидетельство?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Промежуточная фаза с  временными свидетельствами в электронной форме нужна, чтобы отладить рабочие процессы и взаимодействие ведомств. К концу 2019 года планируем запустить в  обращение временное свидетельство во всех субъектах РФ.

Цифровой полис ОМС не имеет физического носителя и может быть сохранен на смартфоне в виде электронного образа документа. Переход на такую форму документа позволит, в частности, оформлять полис новорождённым детям прямо в роддоме. В целом переход на документы в  цифровой форме в сфере ОМС позволит сэкономить много времени и сил не только гражданам, но и всем организациям, вовлечённым в оказание услуг обязательного медицинского страхования.

"Российская газета"